3月 5日 2020年
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营养支持在COVID-19诊疗中的积极作用(下)

营养支持的途径

上一篇文章中,我们阐述了为什么肺炎患者需要营养支持,以及营养支持能对肺炎患者产生哪些积极作用。既然加入营养支持至关重要,那么不同的营养支持途径是否也会在治疗效果上显现出差异呢?

当患者被收纳为住院病人时,医务工作者需要面临营养支持途径的选择。对于重症肺炎老年人而言,肠内与肠外营养兼有时在血清蛋白、血红蛋白及免疫状态等方面优于仅肠内营养[1][2][3]。但肠外营养的供给需通过静脉,而长期静脉注射的创口也会带来一定的感染风险。还有研究显示在重症肺炎患者中,仅肠外营养的总不良反应发生率高于仅肠内营养(33.33% vs. 14.58%, p<0.05)[4]。若把肠内营养和肠外营养两者单独相比,则有更多证据指向了肠内营养的优越性。不同研究显示,肠内营养在总有效率(肠内94.74% vs. 肠外78.95%)、血清白蛋白、血红蛋白、血清免疫球蛋白、氮平衡等指标中都优于肠外营养组[5][6][7][8][9]。肠内营养具有保存肠黏膜结构和屏障功能完整性,防止菌群位移,保持胃肠动力等效果,且相较于肠外营养在价格上也更有优势,但对产品配方的耐受性却有可能因人而异。因此,在营养支持的具体治疗计划执行中,肠内及肠外营养的选择或过渡时机还需要医务人员根据患者身体条件、病况、疾病阶段等做出相应判断。

营养支持的理念应从医院拓展到家庭

除了医院治疗期间的营养干预外,加强患者及其家属在营养方面的意识与技能也可保证患者住院期间和出院后的营养与健康状况。一项台湾的研究显示,接受注册营养师个性化营养方案及一对一咨询的老年肺炎患者(或患者家属接受相应咨询)在住院期间的能量摄入、营养方案依从性、蛋白质摄入都显著高于仅接受标准治疗(对照组)的患者。尽管两组患者在人体测量学、血检指标和住院时间上并未发现显著差异,但出院后持续接受个性化营养干预的电话跟踪的患者在出院3个月和6个月时的营养状况评分及能量摄入都显著高于对照组,并在出院6个月后的再住院率比对照组减少了77%[10]

实践中的挑战和医学营养产品的优势

为了达到最佳的临床治疗效果,确保多项目标营养素的平衡对营养支持来说至关重要,但病情的复杂程度以及肌体在虚弱状态下对不同营养素的反应也需要多方平衡考虑,对营养干预的实践带来一定挑战。

例如,营养支持中多不饱和脂肪酸的比例会对消化不良,肝功能,并发症,ICU时间,甚至血清蛋白合成速度等造成影响[11];相同热量下高蛋白摄入比低蛋白能更好地减少低蛋白血症发生率[12];血液中磷含量过低的情况会影响呼吸衰竭时的膈肌收缩功能[13]等。与健康人群的正常进食不同,肺炎患者在具体实施营养干预的过程中,营养的摄取会面临诸多限制,例如:患者的状态(例:是否有食欲,是否会出现恶心、呕吐等现象),患者摄取食物的途径(例:使用呼吸机的患者需要通过鼻胃管/经胃造口/肠外营养进行喂饲)及环境条件的制约(患者现有膳食中营养素不符合营养要求[14])等。

与此同时,如何保证在有限的食物摄取中达到比较理想的营养干预效果呢?在前面回顾的研究的营养干预中,绝大多数采用了医学营养产品。当患者无法自主进食或进食能力受限时,医学营养产品在能量密度、宏量及微量营养素、不饱和脂肪酸组成及吸收方面都有显著的优势。这是病人家属自己做的炖鸡、骨头汤无法比拟的。除此之外,得益于其配方的准确性、精确性、可靠性及生产线的质量控制,工业化的营养制剂与自制匀浆膳类的营养补充剂相比在产品稳定性、保存期限和微生物污染风险方面也略胜一筹[15]。目前市面上已有不同的医学营养产品,不光能应用于肺炎患者,也给有各类医学状况的患者带来了个性化营养方案的多种可能性。对于患者及医院方面,医学营养产品无论是在便利性还是功效性上都是理想的选择。

综上所述,目前已有充分证据显示在治疗中加入相应的营养干预,选择合适的营养支持途径及产品,营养师及医护人员对患者营养状况进行密切观察并展开个性化营养治疗手段都应该成为肺炎患者治疗与康复过程中不可或缺的组成部分。                     

参考文献

[1] 张卫华. (2018). 营养支持治疗在重症肺炎治疗的疗效评价. 山西医药杂志, v.47(15), 56-57.
[2] 杨兵, 朱晓菡, & 林爱琴. (2017). 营养支持治疗对老年肺部感染合并营养风险患者免疫功能及疗效的影响. 中国老年学杂志, 037(006), 1435-1437.
[3] 刘永福, & 郑以山. (2017). 老年重症肺炎病人营养支持治疗的疗效观察. 肠外与肠内营养(2).
[4] 尹洪峰, 王全根, 罗冬冬, & 刘巍巍. . 肠内营养支持治疗对老年重症肺炎的临床疗效. 当代医学(28).
[5] 冀士婷. (2016). 老年重症肺炎患者肠内外营养治疗的效果观察. 基层医学论坛(z1).
[6] 齐玲, 孙惠杰, 赵英凯, & 张黎霞. (2013). 老年重症肺炎的肠内外营养支持疗法的效果. 中外医学研究(26), 122.
[7] 胡文涛, 梁占财 (2013). 肠内营养支持治疗对老年重症肺炎的疗效观察. 宁夏医学杂志, 35(5), 401-403.
[8] 张宝民, 秦伟, 陈冬, 高凌杰, 徐继来, & 潘利平. (2013). 肠内营养支持治疗在危重症机械通气病人中的临床应用. 肠外与肠内营养, 020(005), 270-273.
[9] 唐志强, 贾柳, 刘洋, 郜杨, 于凯江, & 吴德全. (2014). 早期肠内营养和肠外营养对ICU中重症肺炎患者预后的影响. 现代生物医学进展, 014(30), 5880-5883.
[10] Yang, P. H., Lin, M. C., Liu, Y. Y., Lee, C. L., & Chang, N. J. (2019). Effect of Nutritional Intervention Programs on Nutritional Status and Readmission Rate in Malnourished Older Adults with Pneumonia: A Randomized Control Trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(23), 4758.
[11] 王远方, 付磊, 温建立, 陈微微, & 李建萍. (2016). 多不饱和脂肪酸不同比值, 对老年重症肺炎患者营养状况、炎性反应及预后的影响. 中国社区医师, v.32(07), 98-99.
[12] 卢薇, 郑相, 田福, 顾南媛, 裘凯, & 熊晓炜等. (2018). 等热卡不同蛋白质含量肠内营养支持对老年重症肺炎患者蛋白质代谢的影响. 中国中西医结合急救杂志.
[13] Aubier, M. , Murciano, D. , Lecocguic, Y. , Viires, N. , Jacquens, Y. , & Squara, P. , et al. (1985). Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure. New England Journal of Medicine, 313(7), 420.
[14] 吴宁, 齐玉琴, 陈雪松, & 万文辉. (2013). 呼吸支持联合营养支持在高龄重症肺炎患者中的临床应用. 中华老年多器官疾病杂志, 12(1), 29-33.
[15] 于凤梅, 石磊, 李卡, 宁宁, 陈茂君, & 胡雯. (2019). 自制匀浆膳与工业化肠内营养制剂营养素的对比研究. 中华临床营养杂志, 27(3), 173-178.

作者:万 林   美国注册营养师
营养学硕士,毕业于美国哥伦比亚大学教师学院。
现任职于法国梅里埃营养科学集团,从事营养临床研究。梅里埃营养科学集团致力于为食品和营养品行业提供全方位的服务来保护全球消费者的健康。

审稿 | 李定强  梅里埃营养科学中国区临床研究负责人

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