目前针对COVID-19还没有特效药，治疗方法以对症治疗为主，寄期望于机体在外界的支持下，能经受住病理过程的考验，逐渐产生免疫力，从而康复。在国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎重型和危重型病例诊疗方案（试行第二版）》中加入了营养支持的内容。经过一个多月的摸索，不少在一线抗击疫情的医生在总结经验时肯定了营养支持的作用，呼吁重视营养支持在治疗和康复过程中的地位。同时，一些学术协会也已发布了若干指南和专家共识。鉴于指南和共识等是面向医学营养的专业人士，所以即便是非医学营养领域的医务人员也不一定熟悉，何况普通大众。因此，我们本着“知其然，知其所以然”的精神，回顾现有关于肺炎的文献，对COVID-19治疗的营养支持方案提供一些证据支持。本文虽不涉及具体的治疗方案讨论，但希望通过浅析why、what、how三方面的内容，使更多人了解到医学营养的作用。
为什么肺炎患者需要营养支持？
对于肺炎患者来说，一项严峻的挑战便是由于肺部功能受损导致的营养风险升高。首先，当严重的呼吸障碍开始导致缺氧或者低氧血症时，人的机体出现大量补偿性呼吸（表现为呼吸频率升高，呼吸急促）。由于补偿性呼吸会大强度牵动呼吸肌肉群，人体在静息下的能量消耗大幅度增加，而肺炎患者光是用于呼吸的能量就可达到正常健康人呼吸耗损能量的十倍之多[1]。再者，由于病毒感染，过度分解代谢（hypercatabolism）及代谢亢进（hypermetabolism）等炎症时期常见的身体应激反应也会大幅度提高人体对能量的需求。与此同时，伴随肺炎的其它症状会悄无声息地影响病人的营养状况（例如：免疫力低下、长期张口呼吸导致的吞气症、活动能力降低、精神消沉等[2]）。这三方面的因素都增加了肺炎患者营养不良的风险。然而，当肺炎患者出现营养不良的状况时，细胞的代谢及修复都会出现障碍，免疫力下降，肌肉力量减弱，甚至会出现肌肉消耗，使得呼吸效率进一步降低，让机体进入恶性循环。若患者的营养状况无法得到及时纠正，很可能使得治疗效果停滞不前，甚至导致病情恶化。
营养不良风险在老年肺炎患者中普遍存在
截至二月上旬的流行病学数据，60岁以上的老年组病例数占比，武汉为44.1%，湖北为35.1%，全国为31.2%[3]。老年肺炎患者由于器官退行性变化，蛋白合成功能减退，炎症反应，激素减退（甲状腺及肾上腺皮质功能的减退）等原因，营养不良的风险相较于年轻人及健康老年人都会有所增加[4]。有研究指出在老年肺炎患者中营养不良的发生率在35.7%，营养风险的发生率在58.3%，营养不良和／或存在营养风险的总发生率高达94.0%[5]。在老年社区获得性肺炎的患者中，营养不良率达到了34.4%，且重症肺炎组别的营养不良发生率（48.2%）显著高于非重症肺炎组（24.7%）[6]。一项研究对105例老年肺炎病例进行了回顾性分析，将病例分为死亡组（n＝41）及治愈组（n＝64），并主要观察了两组之间营养不良的重要诊断指标—低蛋白血症及贫血—是否存在显著差异。结果指出，死亡组的患者无论是低蛋白血症还是贫血的发生率都显著高于治愈组（低蛋白血症：56.09% vs. 23.44%，p<0.05; 贫血：58.54% vs. 29.68%, p<0.05）[7]。所以，营养状况作为重症肺炎的独立影响因素之一，对其的早期评估和及时干预必不可少[6][8][9]。
营养支持对于老年患者和危重症患者有显著益处
此次疫情中，60岁以上老年人不仅在重症、危重症患者中占比高，其病死率也较其他年龄组高[3]。造成这一局面的原因，除了老年人有基础疾病以外，我们认为营养不良风险高也是重要因素。营养不良不仅会成为老年肺炎患者的治疗阻碍，也会对患者预后产生负面影响。从过往的研究文献中可以看到，若肺炎患者能及时得到营养支持，治疗效果也会得到提升。
与未在早期强调规范营养支持的高龄重症肺炎患者（对照组）相比，在发病后24-48小时内接受肠内营养支持的患者（观察组）除了在呼吸衰竭纠正情况及营养状况上有显著改善之外，治愈率（观察组90.0% vs. 对照组71.4%，p<0.05）和死亡率（观察组10% vs. 对照组 28.6%， p<0.05）表现也都显著优于对照组[10]。
在另一项观察呼吸支持联合营养治疗对高龄重症肺炎患者的治疗效果的研究中，对照组（n＝45）仅接受呼吸支持，而研究组（n＝45）在呼吸支持的基础上还加入了营养治疗（通过鼻胃管摄入肠内营养液）。两个组别在基线指标并无差异的前提下，研究组相比对照组所需纠正呼吸衰竭的时间更短（4.61 ± 0.72天 vs. 5.93 ± 1.04天），二氧化碳分压更低，氧气分压更高，红蛋白及血红蛋白水平更高，体重更高，且以上指标均有显著性差异（p<0.05）[11]。
在普通饮食的基础上加入肠内营养液的四周干预后，老年重症肺炎患者无论是人体测量营养学指标（体质指数，上臂肌围，肱三头肌皮褶厚度）还是免疫系统指标（T淋巴细胞亚群）都显著优于仅接受普通饮食的对照组患者。与此同时，在并发症（胃潴留，腹泻，腹胀，高血糖，上消化道出血）方面，摄入肠内营养液的患者的并发症发生率也显著低于对照组（5% vs. 21.42%）[12]。还有研究显示，无论是重症肺炎还是非重症肺炎患者，在加入营养支持28天后即可在前白蛋白，白蛋白，及慢性健康状况评估等营养指标上看出显著成效[5]。
由此可见，由于肺炎的疾病特征，患者营养不良的风险较高，且营养不良可作为独立的因素对患者的治疗及预后产生负面的影响。若及时加入营养支持不仅能使肺炎患者缩短治疗过程，显著提升患者营养状况，还能通过增强免疫系统及减少并发症等对患者恢复的预后产生积极的影响。
参考文献
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［12］邢华燕, 牛琳, 宁静, 侯园园, & 胡丹华. (2019). 肠内营养支持对老年重症肺炎营养状况及t淋巴细胞亚群的影响. 河南科技大学学报:医学版(2), 108-110.
作者：万 林 美国注册营养师
营养学硕士，毕业于美国哥伦比亚大学教师学院。
现任职于法国梅里埃营养科学集团，从事营养临床研究。梅里埃营养科学集团致力于为食品和营养品行业提供全方位的服务来保护全球消费者的健康。
审稿 | 李定强 梅里埃营养科学中国区临床研究负责人
